★当クリニックでは、旅行透析の患者さまの受入れも行っております。 旅行透析治療のご希望のお客様は、下記のフォームに必要事項をご記入後 送信ボタンを押して下さい。 後ほど、透析受付担当よりご回答のメール又はお電話をさせて頂きます。 お名前 　　 ふりがな 　　 ご連絡先 　　 電子メール 　　 生年月日 　　 年 1920年 1921年 1922年 1923年 1924年 1925年 1926年 1927年 1928年 1929年 1930年 1931年 1932年 1933年 1934年 1935年 1936年 1937年 1938年 1939年 1940年 1941年 1942年 1943年 1944年 1945年 1946年 1947年 1948年 1949年 1950年 1951年 1952年 1953年 1954年 1955年 1956年 1957年 1958年 1959年 1960年 1961年 1962年 1963年 1964年 1965年 1966年 1967年 1968年 1969年 1970年 1971年 1972年 1973年 1974年 1975年 1976年 1977年 1978年 1979年 1980年 1981年 1982年 1983年 1984年 1985年 1986年 1987年 1988年 1989年 1990年 1991年 1992年 1993年 1994年 1995年 1996年 1997年 1998年 1999年 　 月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 　 日 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 性別 　　 　　　男性 　女性 来院希望日 　　 年を選択 2012 2013 月を選択 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 日を選択 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 より 　　 年を選択 2012 2013 月を選択 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 日を選択 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 まで 希望時間帯 　　 ご希望の入室時間帯をお選び下さい 午前の部（〜9:00まで） 午後の部（〜17:00まで） 現在ご通院先の 病院名：　 　　 ご通院先の 病院所在地：　　 　　 お選び下さい 北海道・東北 ├ 北海道 ├ 青森県 ├ 岩手県 ├ 宮城県 ├ 秋田県 ├ 山形県 └ 福島県 ------------------ 関東 ├ 茨城県 ├ 栃木県 ├ 群馬県 ├ 埼玉県 ├ 千葉県 ├ 東京都 └ 神奈川県 ------------------ 甲信越・北陸 ├ 新潟県 ├ 富山県 ├ 石川県 ├ 福井県 ├ 山梨県 └ 長野県 ------------------ 東海 ├ 岐阜県 ├ 静岡県 ├ 愛知県 └ 三重県 ------------------ 近畿 ├ 滋賀県 ├ 京都府 ├ 大阪府 ├ 兵庫県 ├ 奈良県 └ 和歌山県 ------------------ 中国 ├ 鳥取県 ├ 島根県 ├ 岡山県 ├ 広島県 └ 山口県 ------------------ 四国 ├ 徳島県 ├ 香川県 ├ 愛媛県 └ 高知県 ------------------ 九州 ├ 福岡県 ├ 佐賀県 ├ 長崎県 ├ 熊本県 ├ 大分県 ├ 宮崎県 ├ 鹿児島県 └ 沖縄県 ------------------ その他（外国在住等） └ 日本以外 ご通院先病院の 電話番号：　 　　 ご通院先病院の FAX番号：　 　　 ご連絡や ご質問事項 　　 ※ご記入頂いた個人情報は当院以外で使用する事はございません 透析室ご利用について １． 入室時間 午前の部 09:00まで 午後の部 17:00まで 火・木・土の午後は休診です ２． 午前の部：ケータリング　・常食 - 1食 500円、透析食 - 1食 600円 午後の部：院内厨房　・1食 700円 お食事は午前１１：３０又は午後６：００にお出しします。 湯のみ、箸等は準備しております。 ＊お食事は（透析中・透析後）のどちらかを選んでご回答ください。 ３． 必要な方はパジャマ、タオル等を準備して下さい ４． 来院の際、健康保険証（国民健康保険証・社会健康保険証等） 特定疾病療養受領証等をご提示ください。 ５． 手荷物等は、一時当院にてお預かり致しますが、貴重品等は自己管理お願い致します ６． 送迎のタクシーの手配致します。 ７． ★当クリニックへの地図案内等は、このホームページの「当クリニックへのアクセス方法」をご覧下さい。 ８． 透析条件（透析情報）や食事の希望を１週間前迄にFAXでご連絡願います ９． 当地滞在中の緊急時にも充分対応いたします。 （※英語・スペイン語での対応も可能です。） おおうらクリニック 沖縄県那覇市高良3丁目5番22号 TEL 098-859-1941 FAX 098-859-1933